南山无言
大家是否有这样的感觉，美国医疗系统就是按照“国家标准ISO”运行的一个体系，每个位置上每一个程序上都有规章制度，按部就班。确实是这样，美国医疗的高质量就是规范化的结果和体现。
今天我来谈谈在美国是如何做好医疗监督和规范化行医。
医疗规范化的最重要一点是，医生培训的规范化，按照统一标准，遵循统一医疗指南，最终达到医生的同质化，医生的同质化保障了医疗过程和结果的统一性。不论在城市或乡村，在大医院或小诊所，看不同的医生，对于同一种疾病的诊疗和愈后，其结果是相似的或者一致的。打个比方，如果明天清晨把我空投到梅奥医院的心脏科病房，我的查房意见和前一天梅奥医生的查房意见应该一致的而不会影响医疗进程，反之亦然。医疗的规范化也是保证医疗安全的最重要前提。
除了大家都知道的规范化培训，在美国，还有哪些医疗监督机制来保障医疗的同质化？
其一，在本科室范围，经常开展同事之间的评审。我们心脏科每个月都有固定时间的M&M (Morbidity and Mortality) 会议，所有医生都必须参加，参与率是年终考核指标。这个M&M讨论过去1-2 月内科室医生诊治中发生的疾病并发症和死亡病例，医生们自由发表意见，时而会有小火花碰撞，讨论的宗旨是避免以后不必要的并发症和死亡病例再发生，同时也是医生互相学习取长补短的机会。但是如果大家经常来讨论同一个医生经常发生的相同错误，那么讨论的结果将是，让你走人吧。
其二，合作科室的多学科会议，主要发生在肿瘤科。每周医院都会有Tumor Board会议，医生主要来自肿瘤科，放疗科，外科和放射科。会议讨论有挑战性的病例，如果涉及到其他相关科室，比如肺科或心脏科，那么这些科室的医生也会被邀请一起来讨论给出意见。
其三，医院层面的peer review会议。每个医院都有peer review committee (PRC 同行评审委员会)，我本人一直是医院PRC评审委员。这个委员会的任务是调查和讨论来自病人，医院职工或医生之间反映的针对于某个医生医疗质量的顾虑，并且给出如何纠正的处理建议。如果发现屡教不改，医疗质量达不到本院标准，会将案例提交到医院Medical executive committee (MEC 医疗执行委员会) 来讨论是否终止医生合同。
其四，各州的医疗委员会（medical board ）。医生在各州行医都需要在各州医疗委员会获得本地的行医执照（license）。医疗委员会将监督你的行医能力和质量，如果行医质量差，将会被吊销在本州的行医执照。举个例子，在很多年前，马里兰州有个心脏科医生违反医疗指南给不需要支架的病人安装心脏支架，被当地医疗委员会查处，吊销执照。
其五，医疗保险公司层面。是的，你没有看错，保险公司也起到医疗监督作用，而且很关键。美国医疗费用支付是第三方付费，即来自医疗保险公司。医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南指证。如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求，这个过程在某种程度上监控医生的行医行为。今天上午我在电子医疗病历上就接到一个反馈，我先前给一个病人开出的核素药物负荷试验被保险公司拒绝了，他们建议病人做平板运动心超试验，要求我打电话过去做peer to peer review（同行评审）。我打给保险公司，然后和他们医疗部门的医生通话做评审，我指出在病史上已经明确写明这个病人有严重腰痛运动受限，不能做平板运动试验，对方听完我的解释二话没说就告诉我，核素试验批准了。来自医疗保险公司的监督大多时候是必要的，有些时候也有矫枉过正，而且过程很费时。就如今天我打过去的那个电话，保险公司电话先占线很长时间，之后接通后确认病人信息，然后找评审医生，前后花了我20多分钟，用这20分钟时间我可以多看一个病人帮助到病人的现实问题。
其五，法律层面。大家都知道，美国人不医闹，如果有人走医闹就亏大了。遇上对医疗质量不满意，美国人走法律途径，聘请律师告医生。如果告赢了，有百万级美元的赔赏。双方律师会成立一个互认的medical review panel （医疗评审小组），小组一般由三名相关专业医生组成。评审小组查阅所有资料后评定被告医生是否违反行医指南是否有医疗错误是否造成患者伤害。双方律师会根据评审小组的意见来决定案件是否进行下去。
最后，如果医生的行为超出行医范畴，有违法犯罪，那么当地司法机关或联邦机构会找上门而绳之以法。新闻中不时会有某个医生无准则的给病人开出大量吗啡类药物以谋取暴利被FBI调查而锒铛入狱的报道。
医疗监管可以来自各方面各层次，这些机制的存在都是时刻督促医生进行规范化行医。规范化行医的目的是保障医疗质量，最终是病人受益。